Formulir Keberatan Pernyataan Keberatan Atas Permohonan InformasiNo. Registrasi Pengajuan Keberatan* :No. Permohonan InformasiTujuan Penggunaan Informasi:Identitas PemohonNama Lengkap:Alamat:No. Telp / WA:Pekerjaan:Identitas Kuasa Pemohon **Nama Lengkap:Alamat:No. Telp / WA:Pekerjaan:Alasan Keberatan *** Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukanKeterangan* Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa*** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan dengan alasan keberatan yang diajukanKirim
